Q-2, r. 21 - Règlement sur les entreprises d’aqueduc et d’égout

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

FORMULE 7

(a. 49)

GOUVERNEMENT DU QUÉBEC

MINISTÈRE DU DÉVELOPPEMENT DURABLE, DE L’ENVIRONNEMENT ET DES PARCS

REQUÊTE EN VUE DE L’OBTENTION D’UN PERMIS D’EXPLOITATION POUR UN

SYSTÈME D’ÉGOUT

Conformément à l’article 32.1 de la Loi sur la qualité de l’environnement (chapitre Q-2), le requérant soussigné demande par la présente un permis d’exploitation pour un système d’égout.

À cette fin, le requérant fournit les renseignements suivants:

1- Les nom et adresse de l’individu, société, association, personne morale ou compagnie qui sollicite le permis:

Nom: _______________________________________________________________________

Adresse: _____________________________________________________________________

2- Nature du requérant: individu, société, association, personne morale ou compagnie (biffer les mentions inutiles).

3- Date et endroit de l’immatriculation ou de la constitution (dans le cas d’une société, association ou personne morale):

____________________________________________________________________________

4- La personne responsable de l’administration:

Nom: _______________________________________________________________________

Adresse: _____________________________________________________________________

Numéro de téléphone: __________________________________________________________

(indicatif régional)

5- La personne responsable de l’exploitation:

Nom: _______________________________________________________________________

Adresse: _____________________________________________________________________

Numéro de téléphone: __________________________________________________________

(indicatif régional)

6- Fournir les renseignements suivants sur le tableau ci-dessous:

a) le nom de la ou des municipalités où le service sera fourni et leur désignation comme cité, ville, village, paroisse, canton, etc.;

b) le nombre d’abonnés dans chaque municipalité où le service est fourni; dans le cas où il s’agit du réseau est exploité par une municipalité, fournir le nombre total sur tout le réseau et, séparément, le nombre d’abonnés en dehors du territoire municipal;

c) les tarifs détaillés en vigueur dans chaque municipalité où le service est fourni; dans le cas où il s’agit d’un réseau exploité par une municipalité, fournir les taux détaillés en vigueur en dehors du territoire municipal. Indiquer dans la colonne «Tarif» du tableau ci-dessous, s’il s’agit d’un tarif annuel, semi-annuel, trimestriel ou mensuel.

 ________________________________________________________________
|                   |                  |           |             |
|    Municipalité   |    Désignation   | Abonnés   |   Tarif     |
|___________________|__________________|___________|_____________|
|___________________|__________________|___________|_____________|
|                   |                  |           |             |
|___________________|__________________|___________|_____________|
|                   |                  |           |       |     |
|                   |                  |           | Item  |  $  |
|___________________|__________________|___________|_______|_____|
|___________________|__________________|___________|_______|_____|
|                   |                  |           |       |     |
|___________________|__________________|___________|_______|_____|
|                   |                  |           |       |     |
|___________________|__________________|___________|_______|_____|
|                   |                  |           |       |     |
|___________________|__________________|___________|_______|_____|
|                   |                  |           |       |     |
|___________________|__________________|___________|_______|_____|                    

7- La longueur totale des conduites principales et secondaires, à l’exclusion des tuyaux de service:

____________________________________________________________________________

8- Longueur totale des conduites, leur diamètre, nature de ces conduites, année d’installation; dans le cas où il s’agit d’un réseau exploité par une municipalité, indiquer quelles conduites sont installées dans le territoire municipal et quelles conduites sont installées en dehors du territoire municipal:

 ________________________________________________________________________________
|                     |                    |                  |                  |
|       Longueur      |      Diamètre      |      Nature      |      Année       |      
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
|                     |                    |                  |                  |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
|                     |                    |                  |                  |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
|                     |                    |                  |                  |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
|                     |                    |                  |                  |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
|                     |                    |                  |                  |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
|                     |                    |                  |                  |
|_____________________|____________________|__________________|__________________|
                        

9- La profondeur moyenne des conduites dans le sol: _____________________________________

10- La nature du sol: _______________________________________________________________

11- Comment l’égout fonctionne-t-il?

Est-ce par gravité ? _____________________________________________________________

Est-ce par pompage ? ___________________________________________________________

12- Le débit de chaque pompe en litres par minute ou par heure et la puissance du moteur qui l’actionne:

 
 ________________________________________________________________________________  
|                                       |                                        |
|           Débit de la pompe           |           Puissance du moteur          | 
|_______________________________________|________________________________________|
|_______________________________________|________________________________________|
|                                       |                                        |
|_______________________________________|________________________________________|
|                                       |                                        |
|_______________________________________|________________________________________|
|                                       |                                        |
|_______________________________________|________________________________________|
|                                       |                                        |
|_______________________________________|________________________________________|
|                                       |                                        |
|_______________________________________|________________________________________|
                        

13- Les eaux usées sont-elles traitées? ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

14- Description et dimension du dispositif de traitement des eaux usées, le cas échéant: (fosse septique, champ d’épuration, étang d’oxydation ou autre)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

15- Date de perception des abonnements: ________________________________________________

L’abonnement sera-t-il payable d’avance: _________________________________________________________________________

16- Le coût du réseau d’égout avec ses accessoires: ________________________________________

17- Si les eaux usées sont versées dans un autre réseau d’égout existant, mentionner le nom et adresse du propriétaire de ce réseau et fournir le prix et les modalités convenus pour l’évacuation ou le traitement des eaux usées:

Nom: _________________________________________________________________________

Adresse: ______________________________________________________________________

Prix: _________________________________________________________________________

18- Veuillez annexer les documents suivants:

a) un plan ou croquis du système d’égout; dans le cas où il s’agit d’un réseau exploité par une municipalité, bien indiquer quelles seront les conduites en dehors du territoire municipal;

b) une copie des formules de contrat utilisées pour les divers services;

c) une copie des règlements (le cas échéant);

d) une copie du rapport financier couvrant la dernière année d’opération. À défaut d’un tel rapport, il faudra produire un état détaillé de l’actif et du passif ainsi que des recettes et dépenses pour l’année écoulée.

19- Fournir tout renseignement supplémentaire sur la feuille ci-jointe.

_______________________________________

Requérant

Date: le ______________________ 20_____

RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES À FOURNIR S’IL Y A LIEU

R.R.Q., 1981, c. Q-2, r. 7, Form. 7.